การผ่าตัดหัวใจในเด็ก

ความผิดปกติของหัวใจในเด็กนั้นมากกว่า 90% เป็นความผิดปกติที่เป็นมาแต่กำเนิด และกว่า 80% ต้องรักษาด้วยการผ่าตัด ซึ่งการผ่าตัดแก้ไขนั้นสามารถทำได้ตั้งแต่

1. ระยะแรกคลอด (น้อยกว่า 1 เดือน)
2. ระยะขวบปีแรก
3. ระยะเด็กเล็ก
4. ระยะเด็กโต
5. ไปจนถึงระยะผู้ใหญ่

ในอดีตการผ่าตัดแก้ไขหัวใจผิดปกติในเด็กระยะแรกคลอด และระยะขวบปีแรกมีอัตราการตายค่อนข้างสูง แต่ในปัจจุบันเนื่องจากความก้าวหน้าทางวิชาการแพทย์รวมทั้งเครื่องมือแพทย์และเทคโนโลยีต่างๆ ได้พัฒนาขึ้นเป็นอย่างมาก ทำให้ผลของการผ่าตัดแก้ไขหัวใจผิดปกติในเด็กระยะแรกคลอด และระยะขวบปีแรกดีขึ้นกว่าเดิมมาก ความพิการของหัวใจบางชนิด ผลการผ่าตัดแก้ไขมีอัตรารอดเกือบ 100% หรือแทบจะไม่มีอัตราการตายเลย นอกจากนี้การผ่าตัดแก้ไขหัวใจผิดปกติตั้งแต่ในเด็กระยะแรกคลอด และระยะขวบปีแรกนี้ยังสามารถลดโอกาสที่จะเกิดความเสียหายอย่างถาวรต่อกล้ามเนื้อหัวใจ และปอดได้เป็นอย่างมาก ดังนั้นในปัจจุบันจึงมีความพยายามที่จะทำการผ่าตัดแก้ไขความผิดปกติของหัวใจตั้งแต่เนิ่น ๆ (ก่อนขวบปีแรก)

การเลือกวิธีผ่าตัด
การเลือกวิธีการผ่าตัดแบบใดนั้น ขึ้นกับชนิดและความซับซ้อนของความผิดปกติของหัวใจที่ตรวจพบ รวมทั้งความสามารถ และความถนัดของศัลยแพทย์ของแต่ละสถาบัน ซึ่งได้แก่

1. การผ่าตัดแบบประคับประคอง (ไม่สามารถแก้ไขความผิดปกติทั้งหมดได้) และบางรายอาจต้องผ่าตัดแบบประคับประคองอีกหลายครั้ง ซึ่งสุดท้ายก็ยังคงได้แค่ประคับประคองอยู่ดี

2. การผ่าตัดแบบประคับประคองไปก่อนสักระยะหนึ่ง แล้วค่อยทำการผ่าตัดแก้ไขความผิดปกติทั้งหมดให้เหมือนปกติในภายหลัง

การผ่าตัดแก้ไขความผิดปกติทั้งหมดให้เหมือนปกติในคราวเดียวเลย

วิธีการผ่าตัดต่างๆ นี้ ถ้าแบ่งตามเทคนิคในการใช้เครื่องมือแล้ว สามารถแบ่งออกเป็น 2 กลุ่มใหญ่ๆ คือ

1. กลุ่มที่ผ่าตัดโดยไม่ต้องอาศัยเครื่องปอดหัวใจเทียม
2. กลุ่มที่ผ่าตัดโดยอาศัยเครื่องปอดหัวใจเทียม โดยระหว่างที่ทำการผ่าตัดแก้ไขความผิดปกติ
   - บางชนิดสามารถทำได้ในขณะที่หัวใจยังเต้นอยู่ 

   - บางชนิดต้องทำให้หัวใจหยุดเต้นก่อนจึงจะทำการผ่าตัดแก้ไขความผิดปกติได้ 

   - หรือบางชนิดต้องลดอุณหภูมิลงไปเย็นมาก ที่อุณหภูมิประมาณ 15 – 18 องศาเซลเซียส แล้วหยุดระบบไหลเวียน ทั้งหมดของร่างกาย โดยหยุดหัวใจและเครื่องปอดหัวใจเทียมด้วย ต่อจากนั้นจึงจะทำการผ่าตัดแก้ไขความผิดปกติได้

ปัจจุบันโรคหัวใจพิการแต่กำเนิดนั้นเราพอแบ่งคร่าวๆ ได้เป็น 2 กลุ่ม คือ

1. กลุ่มเขียว (cyanotic) 

   ในเด็กเหล่านี้จะสังเกตและให้การวินิจฉัยได้ง่าย เนื่องจากเด็กเหล่านี้ จะเขียวที่เล็บ ริมฝีปากเขียวคล้ำ โดยเฉพาะเวลาที่ร้อง จะยิ่งเขียวมาก กินนมช้า ไม่โตเท่าที่ควร
   
   สามารถแบ่งย่อยลงไปอีกเป็น 2 กลุ่ม คือ
   
   1.1 กลุ่มที่มีเลือดไปปอดปกติ หรือมากกว่าปกติ 

   ส่วนใหญ่จะพบในเด็กแรกคลอด หรือเด็กในขวบปีแรก ได้แก่ กลุ่มที่มีการสลับกันของเส้นเลือดใหญ่ที่ออกจากหัวใจ เลือดดำจะสลับกับเลือดแดง (Transposition of great arteries) กลุ่มที่เส้นเลือดที่รับเลือดแดงที่ฟอกแล้วจากปอดไม่ได้ต่อกับหัวใจห้องซ้ายบนตามปกติ แต่กลับไปวนเข้าหัวใจห้องขวาบนซึ่งรับเลือดดำ ทำให้เลือดแดงปนกับเลือดดำก่อนวนเข้าสู่หัวใจห้องซ้ายบน (Total anomalous pulmonary venous connection)  เป็นต้น
   
   1.2 กลุ่มที่มีเลือดไปปอดน้อยลง
   เนื่องจากมีการอุดกั้นทางเดินของเลือดที่ไปฟอกที่ปอด หรือเส้นเลือดที่ไปปอดมีขนาดเล็ก ผู้ป่วยในกลุ่มนี้ถ้าเส้นเลือดที่ไปปอดมีขนาดปกติ แต่มีการอุดกั้นที่บริเวณของลิ้นหัวใจที่จะออกสู่เส้นเลือดที่ไปปอด เช่น ลิ้นหัวใจตีบ หรือมีกล้ามเนื้อของหัวใจโตมาอุดกั้นบริเวณใต้ต่อลิ้นหัวใจที่เลือดจะออกจากหัวใจไปปอด ก็สามารถทำการผ่าตัดแก้ไขโดยการขยายลิ้นหัวใจ หรือตัดกล้ามเนื้อหัวใจส่วนที่เกินออกไปเพื่อขยายทางให้เลือดออกจากหัวใจไปปอดได้สะดวกขึ้น
   
   ถ้าเส้นเลือดที่ไปปอดมีขนาดเล็ก จำเป็นที่จะต้องผ่าตัดโดยวิธีประคับประคองไปก่อน โดยเฉพาะถ้ามีอาการในระยะแรกคลอด ต้องผ่าตัดโดยการใช้เส้นเลือดเทียมต่อเชื่อมระหว่างเส้นเลือดแดงและเส้นเลือดที่ไปปอด เพื่อให้มีเลือดไปฟอกที่ปอดเพิ่มขึ้น แล้วรอสักระยะหนึ่งจึงนำผู้ป่วยกลับมาประเมินว่าสามารถทำการผ่าตัดแก้ไขให้เหมือนปกติได้หรือไม่ต่อไป
   
   การผ่าตัดในกลุ่มเขียว
   • โรคผนังหัวใจห้องล่างรั่วร่วมกับภาวะที่เลือดไปปอดน้อย (Tetralogy of Fallot) : ทำการผ่าตัดแก้ไขโดยใช้เครื่องปอดหัวใจเทียม และทำให้หัวใจหยุดเต้นเพื่อเปิดหัวใจเข้าไปเย็บปะผนังหัวใจที่รั่วโดยใช้เยื่อหุ้มหัวใจ หรือวัสดุสังเคราะห์ ร่วมกับการผ่าตัดขยายลิ้นหัวใจที่จะออกสู่เส้นเลือดที่ไปปอด หรือตัดกล้ามเนื้อหัวใจส่วนเกินที่ขวางทางเดินของเลือดบริเวณใต้ลิ้นหัวใจออกไป เพื่อให้เลือดออกจากหัวใจไปปอดได้สะดวก
   • โรคเส้นเลือดใหญ่ที่ออกจากหัวใจสลับกัน (Transposition of great arteries) : ทำการผ่าตัดแก้ไขโดยใช้เครื่องปอดหัวใจเทียม และทำให้หัวใจหยุดเต้น หลังจากนั้นก็ทำการตัดเส้นเลือดใหญ่ที่ออกจากหัวใจ ย้ายเส้นเลือดที่ไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจ จากนั้นสลับเส้นเลือดใหญ่ที่ออกจากหัวใจให้ออกจากหัวใจเหมือนปกติ แล้วจึงเย็บต่อกัน
   • โรคเส้นเลือดที่รับเลือดที่ฟอกแล้วจากปอดไม่ต่อกับหัวใจห้องซ้ายบน (Total anomalous pulmonary venous connection) : ทำการผ่าตัดแก้ไขโดยใช้เครื่องปอดหัวใจเทียม และทำให้หัวใจหยุดเต้น ( บางกลุ่มย่อยต้องลดอุณหภูมิลงไปเย็นมาก แล้วหยุดระบบไหลเวียนทั้งหมดของร่างกาย ) แล้วจึงทำการตัดต่อเส้นเลือดที่รับเลือดจากปอดให้เข้าสู่หัวใจห้องซ้ายบนตามปกติ
    
2. กลุ่มไม่เขียว (non-cyanotic)
   
   กลุ่มไม่เขียว สามารถแบ่งย่อยลงไปอีกเป็น 2 กลุ่ม คือ
   
   2.1 กลุ่มที่มีเลือดไปปอดปกติ
   
   2.2 กลุ่มที่มีเลือดไปปอดมากกว่าปกติ
   การที่มีเลือดไปปอดมากกว่าปกตินั้น จะมีผลทำให้ผนังของเส้นเลือดส่วนปลายของปอดหนาตัวขึ้นส่งผลให้ความดันของเส้นเลือดที่ไปปอดสูงขึ้น ความดันของเส้นเลือดที่ไปปอดที่สูงขึ้นนี้จะเพิ่มขึ้นช้าหรือเร็ว ขึ้นกับขนาดของรูที่รั่ว ตำแหน่งของรูรั่ว รวมทั้งอายุของเด็ก ในรายที่รูรั่วมีขนาดโต โดยเฉพาะรูรั่วในหัวใจห้องล่าง ความดันของเส้นเลือดที่ไปปอดจะเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ หากไม่ได้รับการรักษาความดันของเส้นเลือดที่ไปปอดจะเพิ่มสูงขึ้นจนกระทั่งเท่ากับความดันโลหิตในเส้นเลือดแดงใหญ่
   
   ระยะนี้จะทำให้เลือดรั่วผ่านไปปอดได้น้อยลงหรือไม่มีรั่วเลย ทำให้เด็กดูมีอาการดีขึ้น แต่หลังจากนี้ไปความดันของเส้นเลือดที่ไปปอดจะสูงขึ้นอีกจนกระทั่งมากกว่าความดันโลหิตในเส้นเลือดแดงใหญ่ ระยะนี้เลือดจะไหลย้อนกลับมาทางหัวใจซีกซ้ายออกไปทางเส้นเลือดแดงใหญ่ ทำให้ผู้ป่วยมีอาการเขียวให้เห็น ซึ่งในช่วงแรกของระยะนี้จะเขียวต่อเมื่อออกแรง ต่อมาก็จะเขียวให้เห็นตลอดเวลา
   
   จากพยาธิสภาพข้างต้นดังกล่าว การพยากรณ์ผลของการผ่าตัดว่า เด็กจะมีอาการดีขึ้นเท่าไรภายหลังการผ่าตัดนั้นขึ้นกับความดันของเส้นเลือดที่ไปปอดว่าจะลดลงมากน้อยเท่าไร ภายหลังการผ่าตัดแก้ไขแล้ว 

   
   ความดันของเส้นเลือดที่ไปปอดจะรู้ได้ด้วยการสวนหัวใจตรวจดูก่อนทำการผ่าตัด และภายหลังการทำผ่าตัด
   
   การผ่าตัดในกลุ่มไม่เขียว
   • โรคผนังหัวใจห้องล่างรั่ว (Ventricular septal defect, VSD) : ทำการผ่าตัดแก้ไขโดยใช้เครื่องปอดหัวใจเทียม และทำให้หัวใจหยุดเต้นเพื่อเปิดหัวใจเข้าไปเย็บปะผนังหัวใจที่รั่วโดยใช้เยื่อหุ้มหัวใจ หรือวัสดุสังเคราะห์
   • โรคผนังหัวใจห้องบนรั่ว (Atrial septal defect, ASD) : ทำการผ่าตัดแก้ไขโดยใช้เครื่องปอดหัวใจเทียม และทำให้หัวใจหยุดเต้นเพื่อเปิดหัวใจเข้าไปเย็บปะผนังหัวใจที่รั่วโดยใช้เยื่อหุ้มหัวใจ หรือวัสดุสังเคราะห์
   • โรคเส้นเลือดเกินที่ขั้วหัวใจ (Patent ductus arteriosus, PDA) : ทำการผ่าตัดแก้ไขโดยไม่ต้องใช้เครื่องปอดหัวใจเทียม เส้นเลือดเกินนี้สามารถผูก, หนีบด้วยคลิบหนีบเส้นเลือด หรือตัดขาดออกจากกันแล้วเย็บปิดปลายทั้งสองข้าง
   • โรคผนังเส้นเลือดแดงใหญ่รั่วต่อกับเส้นเลือดที่ไปปอด (Aorto-pulmonary window) : ทำการผ่าตัดแก้ไขโดยใช้เครื่องปอดหัวใจเทียม และทำให้หัวใจหยุดเต้นเพื่อเปิดเส้นเลือดใหญ่เข้าไปเย็บปะผนังที่รั่วโดยใช้วัสดุสังเคราะห์
   • โรคเส้นเลือดแดงคอดหรือตีบแคบ (Coarctation of aorta) : ทำการผ่าตัดแก้ไขโดยไม่ต้องใช้เครื่องปอดหัวใจเทียม บริเวณเส้นเลือดที่คอดสามารถทำผ่าตัดแก้ไขได้หลายแบบ ได้แก่ ตัดต่อใหม่ ปะขยายด้วยวัสดุสังเคราะห์ หรือใช้เส้นเลือดที่ไปเลี้ยงแขน (ของผู้ป่วยเอง)ตัดตลบลงมาปะขยายส่วนที่ตีบ
   
   ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้หลังการผ่าตัด 

   1. มีเลือดออกจากรอยเย็บที่ผนังหัวใจหรือ ผนังเส้นเลือด
   2. มีโรคแทรกซ้อนของระบบทางเดินหายใจ 

   3. มีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ 

   4. มีความผิดปกติหลงเหลืออยู่

สรุป 
เนื่องจากการผ่าตัดแก้ไขโรคหัวใจในเด็กนั้น ความผิดปกติบางอย่างสามารถรอได้นาน บางอย่างก็ต้องทำการผ่าตัดแก้ไขทันที แต่ด้วยความเข้าใจผิดหรือความไม่เข้าใจอย่างถ่องแท้พ่อแม่ผู้ปกครอง หรือแม้กระทั่งแพทย์ที่ดูแลเบื้องต้นเกี่ยวกับการดำเนินของโรค ทำให้มีเด็กโรคหัวใจจำนวนมากที่เสียโอกาสในการผ่าตัดแก้ไข บางรายไม่สามารถทำการผ่าตัดแก้ไขได้ (เนื่องจากเกิดความเสียหายอย่างถาวรต่อกล้ามเนื้อหัวใจ และปอดแล้ว) หรือผลของการผ่าตัดไม่ดีเท่าที่ควรเนื่องจากมารับการผ่าตัดแก้ไขช้าเกินไป

ดังนั้นเด็กที่เป็นโรคหัวใจควรจะได้รับการวินิจฉัยที่ถูกต้องแม่นยำ และได้รับคำแนะนำที่ถูกต้องครบถ้วนจากกุมารแพทย์โรคหัวใจตั้งแต่เนิ่น ๆ หรือตั้งแต่เริ่มวินิจฉัยได้ว่าเป็นโรคหัวใจพิการแต่กำเนิด ทั้งนี้เพื่อที่กุมารแพทย์โรคหัวใจจะได้ส่งเด็กไปให้ศัลยแพทย์โรคหัวใจเด็กทำการผ่าตัดแก้ไขในช่วงเวลาที่เหมาะสม

ขอขอบคุณข้อมูลจาก : รศ.นพ. วิชัย เบญจชลมาศ มูลนิธิเด็กโรคหัวใจ ในพระอุปถัมภ์ของสมเด็จพระเจ้าพี่นางเธอ เจ้าฟ้ากัลยาณิวัฒนา กรมหลวงนราธิวาสราชนครินทร์